* S’agissant des contrats collectifs obligatoires, ces règles s’ajoutent à celles du panier minimum des garanties de l’accord national interprofessionnel (ANI) qui s’imposent à eux.
La réglementation en vigueur jusqu’au 31 mars 2015
OBLIGATIONS DE PRISE EN CHARGE
• Au moins 30 % de la base de remboursement (BR) des consultations des médecins traitants et correspondants.
• Au moins 30 % BR des médicaments à vignette blanche.
• Au moins 35 % BR des frais d’analyse ou de laboratoire.
• La totalité de la participation de l’assuré, dite ticket modérateur (TM), pour au moins deux prestations de prévention choisies sur la liste fixée par arrêté.
INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE
• La participation forfaire (PF) de 1 euro (cf. L871-1).
• Les franchises médicales (cf. L871-1)
• La majoration du ticket modérateur pour les actes exécutés hors parcours de soins ou en cas d’absence d’autorisation d’accès au dossier médical personnel.
• Les dépassements autorisés hors parcours de soins (franchise de 8 euros)
La réglementation applicable à compter du 1er avril 2015
INTÉGRALITÉ DES TICKETS MODÉRATEURS (TM)
• Prise en charge du TM de l’ensemble des actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 et 30 % et de l’homéopathie).
INTÉGRALITÉ DU FORFAIT JOURNALIER (FJ)
• Prise en charge du FJ en établissement hospitalier, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
PLAFONNEMENT DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DES MÉDECINS
• Plafonds ou planchers de prise en charge, applicables lorsque la garantie prend en charge certains dépassements d’honoraires.
• La loi ne modifie pas les interdictions de prise en charge.
Application de la réglementation sur les principaux postes de garanties
SOINS DE VILLE• Obligation de prise en charge du ticket modérateur pour les actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (AMO).A l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 et 30 % et de l’homéopathie.
La couverture du ticket modérateur forfaitaire (participation de 18 euros) doit également être prévue par l’ensemble des contrats de complémentaire santé.
HOSPITALISATION
• Frais de séjour. Les frais de séjour hospitalier font l’objet d’une prise en charge minimale à hauteur du TM.
• Forfait journalier hospitalier. La réglementation impose une prise en charge illimitée du forfait journalier. Cela s’applique aux séjours en hospitalisation complète en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO), en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie (PSY).
• Plafonnement des honoraires médicaux. Si la garantie le prévoit, la prise en charge des dépassements d’honoraires à l’hôpital est soumise au plafond et à la double limite applicable aux honoraires médicaux en ville.
PLAFONNEMENT DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DES MÉDECINS
• La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins doit être différenciée pour les médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) et les médecins non adhérents au CAS.
Si le médecin n’est pas adhérent au CAS, la prise en charge des dépassements est plafonnée et soumise à une double limite.
OPTIQUE
• Obligation de prise en charge du ticket modérateur. La prise en charge au minimum du ticket modérateur (TM) de l’ensemble des prestations remboursables est imposée, y compris pour les lentilles remboursables.
• Plafonnement de la prise en charge des dépassements de tarifs. La prise en charge doit s’inscrire entre un minima et un maxima (TM inclus) différenciés par type d’équipement. Un équipement est défini comme l’ensemble d’une monture plus deux verres. Les équipements sont classés en six catégories, basées sur la correction des verres. Le décret précise, pour chaque catégorie, la prise en charge minimale et maximale (voir le tableau ci-dessous).
CAS OU NON CAS
• Si le médecin adhère au CAS, la prise en charge des dépassements n’est pas limitée. Le médecin CAS s’est engagé à pratiquer des dépassements limités « en moyenne » à 100 % de la BR.
• Si non CAS :
1re limite : 125 % du tarif de responsabilité pour les années 2015 et 2016, 100 % à partir de 2017.
2e limite : montant pris en charge pour les dépassements des médecins CAS minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.
DENTAIRE
• Dans le cadre des contrats responsables, le poste dentaire fait l’objet d’un plancher de prise en charge à hauteur du ticket modérateur, notamment sur les soins, les actes prothétiques remboursables et les actes d’orthodontie remboursables.
Ces règles s’appliquent que les actes soient effectués par un chirurgien-dentiste ou par un stomatologue.
